日本の高齢化に伴い、在宅医療のニーズが高まっています。
近年、在宅医療に関わる薬局の数も増えてきており、薬剤師は在宅医療について知っていなければなりません。
せっかく病院や患者さんから「薬を届けて欲しい」と依頼があっても、ちゃんと対応できないとガッカリされてしまいますよね。
在宅を始めるには、手順や手続き、対応方法を知る必要があります。
先輩や経験者がいれば教えてもらう事もできますが、自分で勉強しようとネットで調べてもなかなか解りづらいですよね？
私も最初は手探り状態で、在宅医療の実績がある薬局へ行き、研修させてもらいました。
在宅医療や地域包括ケアについて、改めて確認したい場合は、以下の記事を参考にしてください。
在宅医療って何?地域包括ケアにおける薬剤師の役割と必要なスキルとは
在宅医療を始めるにあたり、スムーズに対応できるよう、手順や注意点、訪問時に気をつけるポイントをまとめました。
これを読めば、在宅訪問も怖くないはずです！
薬剤師の役割と期待されること
患者宅で服薬指導を行い、服薬状況と管理状況の確認、副作用のモニタリングを行うことが薬剤師の業務です。
医師、看護師、ケアマネージャー、ホームヘルパーなどと連携し、チーム医療の一員としての役割を担います。
医師から指示を受けて患者宅を訪問する以外にも、看護師・介護員・家族から薬剤師へ相談があった場合や、
薬局窓口で薬剤師が疑問視した場合などでも、医師への情報提供を行なったうえで訪問薬剤管理指導を開始します。
患者さんが安心して自宅で過ごせるよう、多職種が連携し、その中で薬の専門家としての関わりが期待されています。
在宅を始めるために確認すること
在宅を始めるために、あなたが働いている薬局が在宅に対応できる環境か確認しましょう。
- 在宅訪問薬剤管理指導の届出がしてあるか
- 特定保険医療材料の仕入れが可能か
- 麻薬小売業者免許証があるか
- 無菌製剤処方に対応できるか
まず上記４点の確認が必要です。
在宅訪問薬剤管理指導の届出
薬局が患者さんに薬を届けるにあたり、患者さんが使用する保険によって、対応が少し異なります。
医療保険を使用する（介護保険を持っていない）場合、保険請求は「在宅訪問薬剤管理指導」を算定しますが、
薬局は所轄の厚生局に在宅訪問薬剤管理指導の届け出が必要になります。
ほとんどの薬局は開設時に申請をしていると思いますが、念のため確認しておいてください。
まだ申請をしていない場合は、在宅訪問薬剤管理指導の届け出を下記リンクからダウンロードし、郵送もしくは直接届けてください。
介護保険を使用する場合、「居宅患者訪問薬剤管理指導」を算定しますが、保険薬局に指定されている薬局は、
介護保険事業者とされ、みなし指定されるので申請はいりません。
特定保険医療材料の仕入れができるか
届けるものは薬のみならず、点滴の針や気管切開チューブ、カテーテルなど保険適応がある医療材料も対象です。
参考：別表第三調剤報酬点数表に規定する特定保険医療材料及びその材料価格 │ 厚生労働省
医療材料は、いつも薬を仕入れている卸売業者から仕入れる事ができますが、
「カテーテル1本必要なのに10本単位でしか仕入れられない」など、卸売業者によって発注単位が大きい場合があるので、
取扱状況を確認しておきましょう。
麻薬小売業者の免許
ターミナルの患者さんへは麻薬の処方が出ます。
そのような患者さんを受け入れない限り必要ありませんが、受け入れ要請がないとも限りません。
様々な患者さんを受け入れられるように、麻薬小売業者の免許を持っているか確認が必要です。
麻薬小売業者免許は、所轄の保健所へ申請します。
無菌製剤の対応が可能か
麻薬と同様、点滴も在宅医療では処方されます。
- 中心静脈栄養法用輸液
- 抗悪性腫瘍剤
- 麻薬
を調剤することで、無菌製剤処理加算を算定する事ができます。
算定要件として
- 地方厚生局長等に届け出ている保険薬局であること（同薬局の無菌調剤室を共同利用する場合は除く）
- 2名以上の保険薬剤師が在籍していること（うち1名以上は常勤）
- 無菌製剤処理を行うための無菌室やクリーンベンチ、安全キャビネットなどが備わっていること（無菌調剤室を共同利用する場合は除く）
たった1人で薬局をやっている人は難しいと思いますが、それ以外は対応できるようにしておいた方が良いと思います。
無菌調剤室がある薬局は、探してもなかなか見つからないと思いますが、
病院の施設を利用させてもらえたりするので、共同利用の申し込みもしておきましょう。
参考：薬事法施行規則の一部を改正する省令等についてー厚生労働省
もし、あなたが無菌調剤をやったことがなくても、安心してください。
地域の薬剤師会が主催して、定期的に研修会を行っているので、手技を覚える事ができます。
在宅患者さんを受け入れよう
在宅訪問の対象となる患者さんは「在宅で療養を行っているものであって通院が困難な方」とされています。
また、医科点数表では「独歩で家族・介助者の助けを借りずに通院できる者は通院が容易と考えられる」とされており、
通院のために他者の助けが必要な患者さんも対象となります。
でも時々、薬局の窓口で服薬状況が気になる患者さんを目にすることはありませんか？
そのような患者さんは、自宅に残薬が大量にあったり、決められた通りにきちんと服用できてないケースが多いと思います。
誰かの助けがないと正しい薬の服用ができないため、医師からの指示と患者・家族の同意があれば、在宅医療が始められます。
ケアマネージャーがいる場合は、一緒に介入してもらうと患者さんの同意も得やすく、スムーズに話が進むかもしれません。
しかし、いざ始めようと思って準備しても、対象の患者さんがいなかったり、紹介が全然ない場合もあります。
特に、在宅医療の実績のある競合店が近くにあると、そちらへ患者さんを紹介されてしまい、なかなかこちらに回ってきません。
もし、いくら待っていても患者さんの紹介が全然ない場合は、
- 訪問診療を行っている病院やクリニック
- 介護事業所
- 地域包括ケアセンター
などへ挨拶に行き、在宅医療を行いたい旨を直接伝えると良いでしょう。
薬局を売り込みに行く営業行為なので、薬局のパンフレットやチラシを持参すると良いと思います。
顔と名前を覚えてもらえるまで、定期的に通う必要がありますが、
薬局に近い患者さんがいたときには紹介してくれる確率はグンと上がります。
在宅訪問業務の手順
薬局の在宅業務は、大まかに以下の手順で行います。
- かかりつけ医から、薬剤師の訪問について指示をもらう
- 在宅訪問を行う患者さん、またはその家族の同意を得て在宅スタート
- 処方箋に基づき調剤
- 患者さんの状態に応じた調剤（一包化、粉砕調剤、麻薬調剤など調整）
- 患者さんと連絡を取り、状況に合わせて訪問日時を決定
- 決定した日時に薬をお届けし、服薬サポート
- 訪問後、医師、看護師、ケアマネージャーへ服薬状況を報告
医師の許可をとる
薬剤師が患者さん宅を訪問し、服薬支援を開始するには4つのパターンがあります。
参考：在宅医療におけるチーム医療 ～薬局から見た多職種連携～ 厚生労働省
いずれの場合でも医師の訪問指示が必要です。
在宅を始めるには、医師に「訪問薬剤管理指導依頼書・情報提供書」を記入してもらう必要がありますが、
指示書は、処方箋の備考欄に「訪問薬剤管理指導指示」と記載してもらうことでも大丈夫です。
また、患者さんの診断名や既往、状態の把握をするために、「診療情報提供書」もできれば欲しいところです。
訪問指導が決定した時点で、医師と連携し、訪問回数や特に重点的に指導する内容など患者訪問計画を立てます。
介護認定を受けていない40歳未満の患者さんや小児の患者さんへの在宅訪問も可能です。
（この場合、在宅訪問薬剤管理指導を行います。）
患者さんに契約書を書いてもらう
在宅訪問を行うために、薬剤師による重要事項説明と、患者さんから契約書へサインしてもらうことが必要です。
「重要事項説明書」には、契約書に書かれている内容をわかりやすく記載してあります。
ここに書かれていることは、契約前に患者さんや家族に説明する必要があります。
契約書には、
- 契約期間
- だれが
- だれに対し
- どんなサービスを行うか
- 薬局の情報・連絡先
- 契約解除
などが記載されています。
医療保険を使用する「在宅患者訪問薬剤管理指導」を算定する場合、これらの書類は不要ですが、
トラブルを避けるために、念の為用意しておきましょう。
保険の請求先が異なるだけで、行う内容は「居宅患者訪問薬剤管理指導」と同じです。
介護限度額を気にする患者さんもいますが、居宅療養管理指導は限度枠外サービスのため、
限度額を超えても1割負担で済みます。
これが済めば、やっと薬剤師の在宅訪問がスタートします。
患者情報を訪問する前に薬局で確認する
- 保険・・・医療保険か介護保険か使用する保険で請求が異なります
- 介護度・・・寝たきりの有無、患者さんの状態が把握できます
- 受診状況や併用薬・・・今飲んでいる薬の飲み合わせチェック
- 薬の管理状況・・・一包化、お薬カレンダーが必要か
- 嚥下状況・・・錠剤が飲めるか、粉砕調剤が必要か
- 家族の有無・・・薬の管理を手伝ってもらえる人はいるか
- キーパーソン・・・何かあった時、近親者の誰に相談するか
- ケアマネ・・・連絡・情報の共有
- ケアプラン・・・ケアプランを確認し、記載する
- 訪問看護師、ヘルパーなど・・・必要に応じて連携をとる
- 医師の指示・・・診療情報提供書に指示が書いてあります
- 患者の要望・・・どのように自宅で過ごしたいか確認
これらは、事前に確認することで、円滑に業務を行う事ができます。
その他、注意点としては以下の通りです。
身だしなみ
TPOを考えて、清潔な服装でなければなりません。
患者さん宅で立ったり座ったり、靴を脱いでお邪魔する事もあるので、動きやすいものが良いと思います。
また、名札を忘れずに着用しましょう。
持ち物
筆記用具、ハサミ、ホチキス、セロテープ、黒マジック、ディスポ手袋、チャック袋（大・小）、
名刺などをセットにして用意しておくと良いでしょう。
また、体が不自由で掃除ができていないお宅もあるので、替えの靴下、スリッパもあると良いと思います。
訪問時はアポイントを取る
訪問する際は、必ず患者さんに事前に連絡し、都合を聞きましょう。
訪問に行ったけど、患者さんが不在の場合があります。
都合が合えば、初回は医師や看護師、ケアマネージャーなどと一緒に訪問すると、今までの経過がよくわかるのでお勧めです。
地図で訪問先を確認しておく
訪問当日にバタバタしないよう、地図で確認しておきましょう。
車で行く場合は、駐車場所の確認も忘れずにしておかなければなりません。
訪問時に確認すること
処方箋をもとに調剤をして薬の準備ができたら、患者さんへアポイントを取り、自宅へ向かいます。
薬の配達へは、薬剤師1人で行くことが多いと思いますが、中には事務さんと2人で行っている薬局もあります。
事務さんに車の運転をしてもらい、薬剤師は患者さんの情報をみたり、帰りに薬歴や医師への報告書を書くと効率が良いです。
患者さん宅に着いたら、薬の管理と薬学的管理を行います。
薬の管理の工夫
飲み忘れ防止のために、患者さんに合わせて工夫をします。
- 服用時点ごとの一包化
- 服用日の記載
- お薬カレンダーの活用
などが主に行われます。
最近は服薬ロボットなども登場し、飲み忘れがないよう補助してくれます。
飲めない理由を確認
薬の数が多い場合は、重複・相互作用に注意しながら整理します。
また、医師へ対し減薬の提案も行います。
薬の作用や重要性を理解していない場合や、副作用が怖くて飲まない場合、自己判断で服用を調節している事もあります。
その場合は、薬効が理解できるまで薬の説明を行いますが、医師へ薬の変更や用法の変更を相談する事もあります。
高齢により嚥下機能が低下している場合は、調剤方法の変更や剤形変更をする必要があります。
また、粉砕調剤が適さない薬の場合は、簡易懸濁法（かんいけんだくほう）を行います。
服薬指導時に注意すること
患者さんに合わせた服薬指導を行うことが必要ですが、在宅訪問時は
- 残薬があるか
- 食事は摂れているか
- 排泄状況はどうか
- 睡眠は取れているか
- 運動機能に変化はないか
- 認知機能は問題ないか
のチェックを行い、医師へ「訪問指導報告書」を提出します。
- 指導した内容
- 訪問から得た患者の情報
- 薬剤師としての評価
- 薬の管理状況
- 医師への情報提供
などを記載しますが、多くの医師は忙しくて報告書をあまりみてくれない事が多いです。
ですので、必ず伝えておきたい重要な事がある場合は、電話でも伝えると良いと思います。
また、医師だけでなく、他職種で連携を行うため、ケアマネージャーへの報告もしてください。
必要があれば、訪問看護師へも報告します。
合わせて「訪問指導計画書」も忘れずに提出しましょう。
記載内容は
- 次回訪問の計画
- 訪問頻度
- 医師から提供された情報
- 心身の特性
- 今まで指導した内容
- 今後の課題・問題点
となります。
以上で、薬剤師が在宅訪問で行う、一通りの業務となります。
在宅訪問薬剤師の転職
在宅の経験がなかったり、あっても麻薬や点滴を扱った事がない薬剤師はとても多いです。
経験したいと思っても、機会に巡り会うにはタイミングも必要なので、なかなか思った通りに行かないこともあります。
しかし、この記事に書かれていることを知識として理解しておくだけでも、薬剤師としての価値は凄く高いと思います。
もし、転職する際には、他の薬剤師にはない、とても大きなアピールポイントになります。
病院薬剤師が転職するケースもある
病院薬剤師は、自宅へ帰りたいと願う患者さんと毎日接しています。
しかし実際には、対応できる薬局がなかったり、受け入れる薬局がない場合が多いそうです。
患者さんの願いを叶えるために、少しでも自分で力になりたいと思い、
病院での知識を活かして調剤薬局へ転職するケースもあります。
まとめ
高齢化に伴い、薬局の在宅訪問のニーズはこれからも伸びていきます。
今後、薬剤師として職責を果たすために、外来患者さんの対応だけでなく、在宅訪問の経験は必ず必要になってきます。
薬局の在宅業務は、大まかに以下の手順で行います。
- かかりつけ医から、薬剤師の訪問について指示をもらう
- 在宅訪問を行う患者さん、またはその家族の同意を得て在宅スタート
- 処方箋に基づき調剤
- 患者さんの状態に応じた調剤（一包化、粉砕調剤、麻薬調剤など調整）
- 患者さんと連絡を取り、状況に合わせて訪問日時を決定
- 決定した日時に薬をお届けし、服薬サポート
- 訪問後、医師、看護師、ケアマネージャーへ服薬状況を報告
初めは手探り状態だと思いますが、1人の患者さんを大切にし、真剣に対応することが素晴らしい経験になります。
在宅医療は患者さんが「最期は自分の家で過ごしたい」「いつも家族と一緒にいたい」という思いから始まっています。
在宅医療を、ただの業務と思わないことがとても大切です。
病院へ通う事ができない、予後もわずかな患者さんがたくさんいます。
正直、目を伏せたくなる場面もあるかもしれません。
もしも、自分が患者さんだったらどうですか？
住み慣れた自宅で過ごせるということは、入院先にはない心の安らぎがあり、とても幸せな事だと思います。
患者さんの生活に深く関わり、少しでも幸せに過ごしてもらえるように、
在宅医療の知識と経験を、しっかり身につけましょう！
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